五福急诊：高昌生
这期护理沙龙由急诊科护士高昌生为大家主讲热射病的现场急救及预防。
*近些年来5~9月，各个医院陆续收治一些严重中暑伴多脏器功能衰竭病人
*最初大家对这种病症很陌生，因死亡率很高，逐渐引起重视
*随着高温天气的增多，让人们重新认识了中暑，并了解一个新的名词“热射病”
什么是中暑？
人体在高温和热辐射长时间作用下，机体的体温调节出现障碍，水·电解质代谢功能紊乱，神经系统功能损害症状。是热平衡机能紊乱而发生的一种急症。
除了高温，烈日曝晒外，工作强度过大，时间过长，睡眠不足，过度疲劳等均为常见诱因。
先兆中暑：高温环境下，出现头疼头晕，口渴多汗及四肢无力发酸，注意力不集中，动作不协调等症状。体温正常或略有升高。如及时转入阴凉通风处，补充水和盐分，短时间内即可恢复。
轻度中暑：体温往往在38度以上，除头晕口渴外往往有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热等表现，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快的表现。如果及时处理，往往可于数小时恢复。
重度中暑
1、热射病特点:在高温环境中从事体力劳动时间过长，身体产热过多而散热不足,导致体温急剧升高。发病早期有大量冷汗,继而无汗、呼吸浅快、脉搏细速、躁动不安、神志模胡、血压下降,逐渐向昏迷伴四肢抽搐发展;严重者可产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭竭等。
2、日射病特点：这类中暑的原因正像它的名字一样，因为直接在烈日的暴晒下,强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿;由于受到伤害的主要是头部，所以最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。
3、热痉挛特点：多发生于大量出汗及口渴，饮水多而盐份补充不足导致血中氯化钠浓度急速明显降低。这类中暑发生时肌肉会突然出现阵发性的痉挛的疼痛。
4、热衰竭的特点：它是中暑最常见的临床类型。这种中暑常常发生于老年人及一时未能适应高温的人。主要症状为头痛头晕，心慌口渴，恶心呕吐，皮肤湿冷，血压下降，晕厥或神志模糊。此时的体温正常或稍微偏高。
热射病的发病机制（一）
大气的温度和湿度决定热射病的发生，在环境温度显著提高、湿度较大的情况下,人体热辐射、对流、传导及汗液蒸发困难，热量在体内大量积聚引起体温升高造成细胞膜和细胞器结构直接的损害。
热射病的发病机制(二)
生活条件好了，居住环境好了，而耐热能力差了，缺乏热环境下锻炼
热射病的发病机制(三)
细胞因子在热射病(HS)的发展过程中起关键作用:热射病的病理生理过程类似重症脓毒血症,细胞因子介导了全身炎症反应。一旦全身炎症反应失控,产生联级反应式多器官功能障碍。
热射病的发病机制(四)
个体差异性和遗传多态性决定了机体对热的敏感性,该基因参与调节了细胞因子、凝血因子及热休克蛋白的活性。
热射病的分类：
劳力型热射病：高温高湿环境下强体力劳动导致的,多发生于健康青年人
经典型热射病：长时间暴露在高温高湿环境下导致的,多发生于幼小、年长、 有潜在疾病的人。
劳力型热射病易感因素：
1.个体因素：发热,感冒,胃肠炎,腹泻,呕吐，无汗症,晒伤,脱水睡眠不足，肥胖，低血钾
2.环境因素：工作场地热负荷过重，强烈的太阳直射，长时间处在高温高湿的环境中从事工作
什么人容易患劳力性热射病？
过度暴露于高温高湿环境下,从事高强度运动及工作,多见于运动员，部队指战员，建筑工人环卫工人等。
劳力性热射病累及的器官系统
中枢神经系统:高温对神经系统具有抑制作用,初期使注意力不集中,对外界反映不敏捷,动作的准确性和协调性差,待体温增高到一定程度神经系功能失控,岀现谵妄、狂躁,最后深度昏迷。
心血管系统:由于散热的需要,皮肤血管扩张,血流重新分配,心输出量増加,心脏负荷加重。此外,高热能引起心肌缺血、坏死,易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低,输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。
呼吸系统:过度换气会发生呼吸性碱中毒,且动脉血氧分压（Pa02)并不升高肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征。
泌尿系统:高温出汗多,心输出量降低,可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降,尿液浓缩,出现蛋白尿及细胞管型尿,横纹肌溶解出现肌红蛋白尿,可导致急性肾功能衰竭。
水、电解质代谢:出汗是高温环境中散热的主要途径,一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L,汗中氯化钠含量约为0.3~0.5%,大量出汗常使人体失水和失钠，导致水电解质紊乱。
劳力型热射病(EHS)死亡率
国外：
1995年芝加哥报道58例,死亡率40-60%
神经系统损害100%
中重度肾功能不全53%
弥漫性血管内凝血（DIC 45%）
急性呼吸窘迫综合征 （ARDS 10 %）
存活者出院时33%存在中重度肾功能损害,1年后28％死亡
国内：
热射病死亡率10-49％,合并多器官功能障碍综合症(MODS)死亡率>60％
存活者存在神经精神症状者50％
永久性神经系统损害20%
早发现,早治疗,预后良好
常见体征：
热射病诊断
●前驱症状
高温环境中,出现大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等症状,体温正常或略有升高,尚能坚持正常工作、生活。
●典型症状
体温迅速增高达40℃以上
出现嗜睡、淡忘和昏迷
皮肤干热,无汗,呈现潮红或苍白
周围循环衰竭时出现紫绀
脉搏加快,脉压增大，可有心律失常
呼吸快而浅,后期呈潮式呼吸
四肢和全身肌肉可有抽搐
瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失
严重者出现休克、心力衰蝎、心律失常、肺水肿、脑水肿
肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血及弥漫性血管内凝血。
热射病的现场救治：
早期诊断、迅速降温
液体复苏、补充电解质
起病后2小时再治疗者预后差
转移病人,脱离高温环境迅速将病人移至阴凉通风处
就地平卧,头部略垫高约20度。
观察呼吸道是否通畅,是否有呕吐物
揭开衣扣以利呼吸及散热
病人周围不要围人,保持通风
物理降温
1、目标:2-3小时内(从发病起计)将核心体温(一般以直肠温度为准)降至38.5℃以下,以阻断热损伤启动“炎症瀑布反应”。
2、临床研究已证实:病死率与高热及持续时间密切相关,大于3小时者预后恶劣。因而,起病后3小时为抢救热射病的黃金时间段。
3、设置通风低温环境,暴露皮肤可利用一切可以利用的降温办法，就地取材如泉水、井水等。
4、用50%乙醇擦浴除敏感区外全身皮肤,并肌肉按摩
5、用4℃生理盐水200~300mL进行胃灌洗
6、用4℃的生理盐水500-1000mL插入直肠(深度不小于6cm)行灌肠，冷盐水胃灌洗、灌肠可反复多次。灌肠时注意灌入速度不宜过快，一般以每分钟15~20ml为宜。
药物降温
1、咪达唑仑
